Dénutrition protéino-énergétique

La dénutrition est un problème majeur de santé publique, largement sous-diagnostiqué, qui touche plus de 2 millions de personnes en France.

La dénutrition :

• affecte la force musculaire et la mobilité,
• accroît le risque d’infection et de complications médicales et chirurgicales
• joue un rôle majeur dans le développement et l’aggravation de nombreuses pathologies,
• accroît le nombre de ré-hospitalisation,
• retarde la reprise des activités professionnelles,
• augmente la mortalité à long terme après hospitalisation
• modifie également la pharmacocinétique des médicaments, contribuant à l’augmentation de leur toxicité (chimiothérapies, anticoagulants, radiothérapie..).

L’absence d’identification systématique et précoce, et de prise en charge adaptée, participent à l’augmentation de la morbidité, notamment en termes d’infections nosocomiales, de durée de séjour hospitalier, de coût global des traitements.

Quand ?

• Un déficit d’apport isolé,
• Une augmentation des dépenses ou des pertes,
• Une association des deux.

« La dénutrition protéino-énergétique résulte d’un déséquilibre entre les apports et les besoins de l’organisme. Ce déséquilibre entraîne des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères ».

Il existe deux grandes formes de dénutrition, chacune à l’extrémité d’un même continuum physiopathologique

Forme sans œdème par carence d’apport isolée, dont la traduction est essentiellement anthropométrique : perte de poids, IMC faible.

Forme avec œdème par carence d’apport associant :

• stress métabolique, produisant un hypercatabolisme musculaire affectant l’épargne protéique
• production élevée de radicaux libres lors d’une inflammation, avec troubles hydroélectrolytiques, d’origine périphérique ou centrale.

Elle est plus difficile à reconnaître sur le plan anthropométrique en raison de la surestimation de poids induite par les œdèmes. Son identification fait appel à la biologie : syndrome inflammatoire et/ou albumine et/ou pré-albumine diminuées.

Attention : Un IMC normal ou élevé et l’absence de perte de poids, n’excluent pas la possibilité d’une dénutrition (cas de l’obésité sarcopénique avec une augmentation de la masse graisseuse compensant la perte musculaire pour un poids constant) ou de la dénutrition avec œdème.

Quels dosages
L’albuminémie et la pré-albumine (ou transthyrétinémie) ne déterminent pas le diagnostic de la dénutrition, mais permettent d’en évaluer la sévérité et d’optimiser la prise en charge.

La fragilité (incapacité de répondre de façon adaptée à un stress) s’inscrit donc dans un processus dynamique multifactoriel qui comprend le statut nutritionnel, micronutritionnel mais aussi le facteur environnemental qui est modifiable et potentiellement associé à la réversibilité du statut fragile vers la robustesse 1.

Critères étiologiques :

Réduction de la prise alimentaire ≥ 50% pendant plus d’une semaine ou toute réduction des apports pendant plus de deux semaines par rapport à la consommation alimentaire habituelle quantifiée, ou aux besoins protéino-énergétiques estimés, absorption réduite par malabsorption ou mal digestion, agression métabolique par hypercatabolisme protéique avec ou sans syndrome inflammatoire : pathologie aiguë, pathologie chronique ou maligne évolutive.

Dénutrition modérée :

• 17<IMC<18,5 kg/m2,
• perte de poids >5% involontaire en un mois ou >10% en six mois, par rapport au poids habituel avant le début de la maladie,
• 30 <albuminémie< 35g/L.

L’observation d’un seul de ces critères suffit à qualifier la dénutrition de modérée.

Dénutrition sévère :

• IMC ≤ 17 kg/m2,
• perte de poids ≥ 10 % en un mois, ou ≥ 15 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie;
• albuminémie < 30 g/L.

L’observation d’un seul de ces critères suffit à qualifier la dénutrition de sévère. L’observation simultanée d’un seul critère de dénutrition sévère et d’un ou plusieurs critères de dénutrition modérée conduit à qualifier la dénutrition de sévère.

Les recours aux examens d’imagerie ou d’impédancemétrie multifréquence permettent le diagnostic et un suivi précis.

La gravité de la dénutrition est avant tout liée à la réduction du capital protéique, représenté par la masse maigre. Ainsi, les patients présentant un stress métabolique à l’origine d’un hypercatabolisme protéique, ont un moins bon pronostic.

Des concepts récents visent à définir la dénutrition d’après les voies physiopathologiques qui en font le lit, et d’après ses conséquences en matière de composition corporelle, de fonctionnalité et d’autonomie. En ont émergé les notions de cachexie, de sarcopénie, et de fragilité.

• La cachexie est caractérisée par une perte de poids non intentionnelle affectant essentiellement la masse musculaire, dans un contexte de production excessive de cytokines. La cachexie associe les états de malnutrition et d’inflammation chroniques à l’origine d’une destruction tissulaire par hypercatabolisme, en lien avec une pathologie sous-jacente, dont elle aggrave le pronostic.
• La sarcopénie est caractérisée par une perte de masse musculaire essentiellement squelettique avec dégradation fonctionnelle. Elle peut être en lien avec le vieillissement, sans association avec un état inflammatoire ou une pathologie associés, voir sans dénutrition au sens anthropométrique (sarcopénie sans perte de poids ou avec IMC normal).
• La fragilité est un concept récent qui associe vulnérabilité, altération de l’adaptabilité et réserves protéino-énergétiques diminuées. Essentiellement liée au grand âge, la fragilité est un facteur de risque de handicap et de dépendance. Une prise en charge précoce et adaptée peut permettre sa réversibilité.

Il existe bien entendu des interpénétrations entre ces différentes notions : la dénutrition peut être associée tout autant à la cachexie, à la sarcopénie, à la fragilité, ou encore à l’obésité sarcopénique.

Adapter la prise en charge d’un patient dénutri d’après son degré de sévérité,afin d’anticiper un syndrome de renutrition.

Réévaluer systématiquement de l’état nutritionnel :

• en ambulatoire : 3 mois après l’évaluation initiale,
• en cas d’hospitalisation : à l’admission, puis une fois par semaine.

En raison de sa demi-vie courte, la préalbumine, permet un suivi efficace de la renutrition, ainsi qu’une détection précoce des situations de dénutrition infra-cliniques.

A. ANAES, 2003

B.selon HAS-FFN 2019. selon HAS-FFN 2019

Les dernières recommandations de bonne pratique HAS-FFN 2019, élaborées conjointement par la Haute Autorité de Santé et la Fédération Française de Nutrition, ont pour objectif de définir la dénutrition chez l’adulte de moins de 70 ans, et chez l’enfant, et de préciser les critères permettant de la diagnostiquer. S’agissant d’une personne âgée de plus de 70 ans, les recommandations de la HAS de 2007 sont considérées comme satisfaisantes et n’appellent pas de révision.